Como mãe atípica e advogada, frequentemente me deparo com negativas diversas à prestação de serviços por parte dos planos de saúde, em especial em casos que demandam uma atuação mais frequente e intensa sobre crianças. Meu filho faz terapias neurológicas do formato ABA, dentre as quais psicologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, integração sensorial e psicomotricidade.
Pais de crianças com o diagnóstico de transtorno global de desenvolvimento, o qual inclui o Transtorno do Espectro Autista (TEA), travam uma longa batalha em prol do bem-estar e tratamento adequado para seus filhos. Dentre algumas características existentes no TEA há o comprometimento na comunicação e interação social, o déficit de aprendizado e distúrbios sensoriais.
Por isso, a batalha é contra o tempo e existe a necessidade de que os pais busquem por terapias adequadas e em quantidade suficientes para o atendimento de seus filhos. De acordo com pesquisas médicas e científicas, quanto mais cedo iniciarem os tratamentos, maiores serão as chances de reabilitação e adequação social e acadêmica. Os tratamentos para pessoas com autismo devem ocorrer de forma intensa e com equipe multidisciplinar (art. 2.º, III; art. 3.º, III, “b” da Lei 12.764/2012).
Dentre as principais terapias indicadas estão: Terapias pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) ou popularmente conhecida como Análise do Comportamento Aplicada, além de Musicoterapias, Hidroterapias, Psicomotricidade, Psicoterapia, Atendimento psiquiátrico e neurológico, Psicopedagogia, Terapia Ocupacional, fisioterapia, dentre outras.
Neste cenário se inicia a longa jornada dos pais, pois apesar dos direitos existentes que assistem seus filhos, o diagnóstico é apenas o início da saga em busca de tratamentos adequados. Muitas vezes há a negativa por parte dos planos de saúde, oferta de terapias em quantidade insuficiente ou em clínicas muito distantes, que inviabilizam um atendimento adequado. Os argumentos dos planos de saúde são diversos para negar o tratamento ou limitar o número de sessões de terapias.
Entretanto, há que se destacar que as operadoras de planos de saúde não podem negar o tratamento prescrito pelo médico ou limitar o número de sessões. No caso de ausência de atendimento adequado em rede credenciada, o paciente tem o direito de realizar as terapias em clínica que ofereça as terapias as quais necessita, com posterior reembolso das despesas contraídas.
Outras vezes as negativas ocorrem sob a justificativa de impedimento por cláusulas contratuais, as quais restringem ou limitam a quantidade de sessões sejam de terapias, exames ou tratamentos. Cada contrato precisa ser analisado na sua singularidade, mas o Judiciário tem se manifestado no sentido de considerar abusivas as cláusulas que cerceiam direitos, em razão de princípios constitucionais como direito à saúde e a dignidade da pessoa humana.
A recusa no custeio de tratamentos ou de número de sessões indicadas pelo profissional da saúde pode inclusive gerar o direito de reparação por meio de danos morais. Nesse caso, é possível ingressar com ação contra a operadora do plano de saúde, inclusive para amparar eventuais prejuízos e ressarcimentos de despesas realizadas.
Em tais ações judiciais, além da urgência, a qual é pleiteada na própria ação (tutela de urgência), é possível solicitar inclusive a determinação de multa diária para que a operadora do plano de saúde cumpra o dever de custear os tratamentos indicados pelos profissionais de saúde, com o início das terapias de forma imediata, amparadas pelo plano de saúde contratado.
A justificativa é que a saúde e o desenvolvimento da criança não pode esperar até o final do processo e considerando a janela de aprendizagem existente nos primeiros anos de idade, qualquer prejuízo ou perda de tempo se torna um dano de difícil reparação.
Quanto antes ocorrer o diagnóstico e o início das intervenções, mais favoráveis serão as respostas aos tratamentos, os quais objetivam a autonomia e independência na fase adulta. Consulte profissionais especialistas em Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.
Fabiana Longhi Vieira Franz
OAB/PR 82.125
Advogada, mãe atípica, especialista em direitos da pessoa com deficiência